Depuis la loi du 4 mars 2002, le patient a accès, directement, à son dossier médical, et peut, également, en obtenir la copie, sans avoir à passer par l’intermédiaire d’un médecin désigné (comme cela était le cas auparavant).
Modalités d’accès
La demande doit être formée par écrit par le patient, le cas échéant, par une lettre recommandée avec accusé de réception, auprès du professionnel de santé ou de l’établissement de soins détenteur du dossier, en précisant si l’on souhaite obtenir une copie du dossier, ou si une consultation sur place, éventuellement, par le médecin désigné, est prévue.
Il est préférable de joindre à cette demande une photocopie de la pièce d’identité.
S’agissant de l’envoi du dossier, le praticien ou l’établissement de soins a 8 jours pour l’adresser (mais 2 mois si les soins remontent à plus de 5 ans).
Le praticien ou l’établissement de soins est en droit de réclamer le paiement du prix des photocopies, ainsi que de l’envoi postal.
Cas particuliers de l’enfant mineur et des ayants-droits
S’agissant du dossier d’un enfant mineur, seuls les titulaires de l’autorité parentale sont en droit d’accéder au dossier.
S’agissant d’un patient décédé, seuls les ayants-droits (et un certificat d’hérédité permettra d’en justifier) ont qualité pour obtenir le dossier médical. La demande doit être justifiée par la volonté de connaître les causes du décès, la défense de la mémoire du patient décédé ou la nécessité de faire valoir leurs droits.
Si le patient décédé s’était expressément opposé à ce que ses ayants-droits aient accès au dossier, il ne pourra être passé outre. Seul un certificat médical, ne contenant pas d’information couverte par le secret médical, pourra leur être délivré.
Le contenu du dossier médical
Le dossier doit contenir les documents et informations suivants :
- La lettre du médecin qui est à l’origine de la consultation ou de l’admission,
- Les motifs d’hospitalisation,
- La recherche d’antécédents et de facteurs de risques,
- Les conclusions de l’examen clinique initial,
- Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l’entrée,
- La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences,
- Le consentement écrit du patient,
- Les informations relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment de de radiologie et d’imagerie médicale,
- Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l’article L. 1111-4,
- Le dossier d’anesthésie (incluant la consultation de pré-anesthésie, les feuilles de surveillance anesthésique, la surveillance en salle de surveillance post-interventionnelle…),
- Le compte rendu opératoire ou d’accouchement,
- Le dossier transfusionnel, le cas échéant,
- Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires,
- Le dossier de soins infirmiers (feuilles de liaisons) ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers,
- Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé,
- Les correspondances échangées entre professionnels de santé,
- Le compte rendu d’hospitalisation et la lettre rédigée à l’occasion de la sortie,
- La prescription de sortie et les doubles d’ordonnance de sortie,
- Les modalités de sortie (retour à domicile, autres structures).
Si le refus émane d’un établissement de santé public ou d’un établissement privé participant au service public hospitalier, il convient de saisir la CADA. Cette saisine se fait dans le délai de 2 mois à compter de la décision de refus exprès ou implicite (ie le silence gardé pendant 1 mois à la suite de la demande de communication du dossier). La CADA dispose d’un délai d’un mois, à compter de sa saisine, pour rendre un avis qui sera transmis à l’établissement en cause. En cas de persistance du refus, il sera, alors, nécessaire de saisir le Tribunal Administratif.
Si le refus émane d’un établissement de soins privé, il est nécessaire de s’adresser à la commission interne dudit établissement.
Si le refus émane d’un praticien, exerçant à titre libéral, il est possible de s’adresser, soit à l’Ordre Départemental des Médecins, auprès duquel le médecin est inscrit, soit de saisir le juge des référés du Tribunal de Grande Instance du lieu d’exercice du praticien.
Pour mémoire :
Article L1111-7 du Code de la santé publique
« Toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé détenues, à quelque titre que ce soit, par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées ou ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des résultats d’examen, comptes rendus de consultation, d’intervention, d’exploration ou d’hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé, à l’exception des informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers.
Elle peut accéder à ces informations directement ou par l’intermédiaire d’un médecin qu’elle désigne et en obtenir communication, dans des conditions définies par voie réglementaire au plus tard dans les huit jours suivant sa demande et au plus tôt après qu’un délai de réflexion de quarante-huit heures aura été observé. Ce délai est porté à deux mois lorsque les informations médicales datent de plus de cinq ans ou lorsque la commission départementale des soins psychiatriques est saisie en application du quatrième alinéa.
La présence d’une tierce personne lors de la consultation de certaines informations peut être recommandée par le médecin les ayant établies ou en étant dépositaire, pour des motifs tenant aux risques que leur connaissance sans accompagnement ferait courir à la personne concernée. Le refus de cette dernière ne fait pas obstacle à la communication de ces informations.
A titre exceptionnel, la consultation des informations recueillies, dans le cadre d’une admission en soins psychiatriques décidée en application des chapitres II à IV du titre Ier du livre II de la troisième partie du présent code ou ordonnée en application de l’article 706-135 du code de procédure pénale, peut être subordonnée à la présence d’un médecin désigné par le demandeur en cas de risques d’une gravité particulière. En cas de refus du demandeur, la commission départementale des soins psychiatriques est saisie. Son avis s’impose au détenteur des informations comme au demandeur.
Sous réserve de l’opposition prévue à l’article L. 1111-5, dans le cas d’une personne mineure, le droit d’accès est exercé par le ou les titulaires de l’autorité parentale. A la demande du mineur, cet accès a lieu par l’intermédiaire d’un médecin.
En cas de décès du malade, l’accès des ayants droit à son dossier médical s’effectue dans les conditions prévues par le dernier alinéa de l’article L. 1110-4.
La consultation sur place des informations est gratuite. Lorsque le demandeur souhaite la délivrance de copies, quel qu’en soit le support, les frais laissés à sa charge ne peuvent excéder le coût de la reproduction et, le cas échéant, de l’envoi des documents. »
Article L1112-1 du Code de la santé publique
« Les établissements de santé, publics ou privés, sont tenus de communiquer aux personnes recevant ou ayant reçu des soins, sur leur demande, les informations médicales définies à l’article L. 1111-7. Les praticiens qui ont prescrit l’hospitalisation ont accès, sur leur demande, à ces informations. Cette communication est effectuée, au choix de la personne concernée, directement ou par l’intermédiaire d’un médecin qu’elle désigne.
Les établissements de santé proposent un accompagnement médical aux personnes qui le souhaitent lorsqu’elles demandent l’accès aux informations les concernant.
Le refus de cet accompagnement ne fait pas obstacle à la consultation de ces informations.
Dans le respect des règles déontologiques qui leur sont applicables, les praticiens des établissements assurent l’information des personnes soignées. Les personnels paramédicaux participent à cette information dans leur domaine de compétence et dans le respect de leurs propres règles professionnelles.
Les établissements sont tenus de protéger la confidentialité des informations qu’ils détiennent sur les personnes qu’ils accueillent.
Les médecins membres de l’inspection générale des affaires sociales, les médecins inspecteurs de santé publique, les inspecteurs de l’agence régionale de santé ayant la qualité de médecin et les médecins conseils des organismes d’assurance maladie ont accès, dans le respect des règles de déontologie médicale, à ces informations lorsqu’elles sont nécessaires à l’exercice de leurs missions.
Les modalités d’application du présent article, notamment en ce qui concerne la procédure d’accès aux informations médicales définies à l’article L. 1111-7, sont fixées par voie réglementaire, après avis du Conseil national de l’ordre des médecins. »